Диета с повышенным содержанием жиров - смена парадигмы или очередной модный тренд?

ОБЗОР ЗАРУБЕЖНЫХ НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ.

Часть первая

Интерес к диетам/рационам питания, которые бы позволяли относительно легко и эффективно снижать вес, огромен. В последние годы в научной среде стали появляться данные о том, что углеводы больше ответственны за лишний вес и рост ожирения в современном обществе, нежели жиры. Публикации последних лет [1-5] и рекомендации ВОЗ от 2015 года – Guideline: sugars intake for adults and children [3] заставили серьезно пересмотреть отношение к углеводам и жирам и их роли в возникновении ожирения и диабета 2 типа.

Эти рекомендации затрагивают, в частности, уменьшение потребления простых углеводов – сахара и крахмала. Отражением нового тренда «реабилитации жиров» стали рационы с уменьшением количества углеводов, что, соответственно, означает относительно высокое содержание жиров.

Цель настоящего обзора – дать представление об основных принципах системы питания с пониженным содержанием углеводов и высоким – жиров: Low Carbohydrate High Fat (LCHF). Система питания LCHF изначально создавалась для коррекции эпилепсии. Считается, что кетоз, неизбежно возникающий при таком типе питания, способствует подавлению очагов повышенной судорожной активности. Однако, как это часто случается, у новой системы питания обнаружился «побочный эффект», который состоял в снижении веса. Случайные находки нередки; так было с ботулотоксином, изначально его использовали для лечения блефароспазма и купирования головной боли, а потом заметили, что у пациенток, которым вводили ботулинический токсин, стали разглаживаться морщины. Похожая история случилась и с кето-диетой; пациенты с эпилепсией, которые придерживались ее, стали отмечать плавное снижение веса!

В чем состоит суть LCHF питания? Очевидно, что ограничение в рационе одного из компонентов, в частности, углеводов, неизбежно приводит к увеличению потреблению других нутриентов; при LCHF диете суточная калорийность компенсируется повышенным содержанием жиров.

LCHF диета условно подразделяется на три уровня: до 100 г углеводов в сутки, до 50 и до 20г. К примеру, при калорийности рациона в 1500 ккал в первом случае суточное количество углеводов не должно превышать 100 г, т.е. около 405 ккал, а это около 27% калорийности. Во втором случае 50 г углеводов составят не более 205 ккал, т.е. 14% суточной калорийности, а в случае 20 г углеводов – всего лишь 5%. Собственно кето-диетой называется рацион, содержащий не более 20-50г углеводов в сутки [5, 6].

Основным источником энергии для клетки, как известно, является глюкоза, которая образуется при расщеплении углеводов. Поступление глюкозы в кровь (постпрандиальная гликемия) всегда сопровождается выработкой инсулина. Инулин – гормон поджелудочной железы, основное предназначение которого – «накормить» клетки глюкозой. Когда клетки сыты, сжигания жира, соответственно, не происходит; в этом просто нет необходимости. Но использование углеводов в качестве основного источника питания имеет минусы: выброс инсулина, сопровождающий гликемию, останавливает сжигание жира. Более того, злоупотребление углеводами, в частности, углеводные «перекусы» с целью притупить голод, приводят к ровно противоположному эффекту, за повышением глюкозы следует ее снижение, вновь возникает голод. В долгосрочной перспективе скачки гликемии и инсулина могут иметь серьезные последствия в форме нарушения толерантности к глюкозе и преддиабета; частые и неконтролируемые подъемы инсулина могут приводить к снижению чувствительности тканей к этому гормону. А инсулинорезистентность – это базис для формирования метаболического синдрома со всеми вытекающими последствиями.

А как обстоит дело при ограничении поступления углеводов? 

При ограничении поступления углеводов, самого доступного и «быстрого» топлива, уменьшается поступление глюкозы в печень, мышцы, мозг, и, соответственно, уменьшаются запасы гликогена. В такой ситуации в организме активизируется глюконеогенез, но при сохраняющемся недостатке поступления углеводов извне он остается на низком уровне; организм переключается на использование жиров в качестве альтернативного источника энергии. Жирные кислоты – это «аварийный генератор энергии» [7]. В условиях повышенного распада жирных кислот для обеспечения энергетических нужд организма часть их остается недоокисленными, образуются кетоны. Отсюда и название одного из вариантов низкоуглеводной диеты - кетоновая или просто «кето».

При недостаточном поступлении углеводов уровень инсулина в крови остается низким, что уменьшает запасание жира и способствует снижению веса. Но самое важное то, что низкий уровень инсулина способствует снижению риска формирования инсулинорезистентности и связанных с ним метаболических нарушений.

При всей очевидной обоснованности данного метода для его популяризации требуется время и систематические клинические исследования. Относительно оптимальной продолжительности LCHF рациона – на сегодня нет систематических исследований продолжительностью больше 2-х лет, поэтому говорить о широком внедрении кето- или LCHF в широкую практику преждевременно. 

К сожалению, не накоплено и результатов продолжительного наблюдения сопоставимых групп, получающих LCHF рацион или рацион с низким содержанием жиров и относительно высоким углеводов; также нет достаточно адекватных контролируемых рандомизированных исследований, пригодных для проведения мета-анализа. В силу ограниченного количества наблюдений, Dyson [8] не рекомендует использовать LCHF-диету в качестве стандартного подхода у всех пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Относительно того, какие факторы имеют первостепенное значение в снижении веса – ограничение калорийности или качественный состав нутриентов, мнения ученых также расходятся.

Что имеет приоритетное значение и дает бОльший вклад в снижение веса и уменьшение метаболического риска у людей с ожирением – уменьшение калорийности рациона или соотношение потребляемых жиров и углеводов? Wyk [9] и соавторы придерживаются мнения, что уменьшение количества потребляемых калорий имеет более важное значение в отношении снижения веса; высокожировой/низкоуглеводный рацион LCHF не имеет критических преимуществ перед диетой с обычным содержанием углеводов (132-162г/сут) в отношении нормализации уровня глюкозы крови и влияния на другие метаболические факторы. Кроме того, придерживаться низкоуглеводной диеты в течение продолжительного периода времени (более 6 месяцев) представляется весьма затруднительным, предполагают авторы.

Самые свежие научные публикации приводят обнадеживающие результаты и предпринимают попытки оптимизировать применение LCHF диеты и дифференцировать ситуации, в которых клинические преимущества LCHF диеты очевидны. Так, Hjorth MF и соавторы [10] провели три больших рандомизированных исследования, включающих лиц с ожирением. Основными критериями оценки эффективности и предикторами успешного снижения и поддержания достигнутого веса были выбраны уровень глюкозы и инсулина натощак в плазме крови. Было установлено, что у лиц с предиабетом (нарушенной гликемией натощак) и диабетом 2 типа более выраженное снижение массы тела, а также последующее удержание достигнутого веса происходили на низкоуглеводной диете с повышенным содержанием жиров по сравнению с низкожировым/высокоуглеводным рационом [10]. И напротив, у индивидуумов с сохранной чувствительностью к инсулину и нормогликемией лучшие результаты были получены на низкожировой диете. Схожие данные были опубликованы Wan также в 2017г о том, что рацион с относительно высоким содержанием углеводов более эффективен у здоровых лиц с ожирением (при метаболически здоровом ожирении). На основании этих данных Astrup A и Hjorth MF [11] сделали вывод о том, что основными детерминантами при выборе диетотерапии являются чувствительность к инсулину и гликемия натощак. 

Итак, можно ли говорить о смене парадигмы? Как ко всякому новому методу, к LCHF возникает много вопросов. Сколь долго можно оставаться на LCHF и, в частности, кето-рационе? Кому он показан? Есть ли отрицательные стороны у этой системы питания? И так ли очевидны преимущества LCHF рациона перед низкожировым? Как избежать уменьшения потребления пищевых волокон, неизбежного на LCHF рационе и связанных с этим проблем с опорожнением кишечника и изменением микробиоты?

Эти и другие вопросы мы будем по возможности освещать в последующих публикациях. 

Литература

• Hauner H., Bechthold A., Boeing H. et al. Evidence-based guideline of the German Nutrition Society: carbohydrate intake and prevention of nutrition-related diseases // Ann. Nutr. Metab. 2012. V. 60. P. 1–58.
• Nutrition SACo (2015) Carbohydrates and health.  Accessed May 2017
• World Health Organization (2015) Guideline: sugars intake for adults and children. World Health organization.  Accessed May 2017
• World Health Organization (2015) Global status report on noncommunicable diseases, 2014: attaining the nine global noncommunicable diseases targets; a shared responsibility. World Health Organization, Geneva. 
• Westman E.C., Feinman R.D., Mavropoulos J.C. et al. Low-carbohydrate nutrition and metabolism // Am. J Clin Nutr. 2007. V. 86. P. 276–284.
• VanItallie T.B., Nufert T.H. Ketones: metabolism’s ugly duckling // Nutr. Rev. 2003. 61. P. 327–341.
• Hall K. A review of the carbohydrate–insulin model of obesityAccessed May 2017
• Dyson P. Low carbohydrate diets and type 2 diabetes: what is the latest evidence? // Diabetes Therapy. 2015. 6. P. 411–424.
• Wyk H, Davis R, Davies J. A critical review of low-carbohydrate diets in people with type 2 diabetes. // Diabet Med. 2016. V. 33. P. 148–157.
• Hjorth M.F., Ritz C., Blaak E.E. et al. Pretreatment fasting plasma glucose and insulin modify dietary weight loss success: results from 3 randomized clinical trials // Am. J. Clin. Nutr. 2017. V. 106. P. 499–505.
• Astrup A, Hjorth M.F. Low-fat or low carb for weight loss? It depends on your glucose metabolism. // EBioMedicine. 2017. P. 22.